5 Why to technika dochodzenia do przyczyny źródłowej przez łańcuch pytań „dlaczego?”, w którym każda odpowiedź staje się podstawą kolejnego pytania. Liczba pięć jest orientacyjna – analizę kończy się wtedy, gdy zespół dochodzi do przyczyny, na którą ma wpływ i której usunięcie zapobiegnie powtórzeniu problemu.
Metodę przypisuje się Sakichiemu Toyodzie, założycielowi Toyoda Automatic Loom Works (dziś Toyota Industries). W systemie produkcyjnym Toyoty upowszechnił ją Taiichi Ohno, który w książce o Toyota Production System opisał klasyczny przykład: maszyna stanęła z powodu przepalonego bezpiecznika, a kolejne pytania prowadziły przez przeciążenie, niedostateczne smarowanie łożyska i zużytą pompę smarującą do braku sitka, przez które do pompy dostawały się opiłki. Środkiem zaradczym było zamontowanie sitka, a nie wymiana bezpiecznika.
Jak to działa
- Opisać problem konkretnie – co, gdzie, kiedy, w jakiej skali – najlepiej na miejscu zdarzenia (gemba).
- Zapytać, dlaczego to się stało, i zapisać odpowiedź opartą na faktach, nie na przypuszczeniach.
- Powtarzać pytanie wobec każdej kolejnej odpowiedzi i sprawdzać logikę w odwrotnym kierunku („…i dlatego…”).
- Zatrzymać się na przyczynie systemowej (proces, standard, konstrukcja), wdrożyć środek zaradczy i sprawdzić jego skuteczność.
Przykład
W magazynie e-commerce 0,8% zamówień trafiało do klientów z niewłaściwym produktem. Dlaczego? Kompletujący pobierali towar z sąsiedniej lokalizacji. Dlaczego? Dwa warianty kolorystyczne tego samego produktu leżały obok siebie w identycznych kartonach. Dlaczego? Rozmieszczenie wynikało z kolejności przyjęć, a nie z reguł. Dlaczego? Procedura rozmieszczania nie zawierała zasady rozdzielania podobnych wariantów. Środek zaradczy: reguła w WMS blokująca sąsiednie lokalizacje dla wariantów jednego produktu oraz skanowanie przy pobraniu. Po sześciu tygodniach udział błędnych wysyłek spadł do 0,2%.
Ograniczenia metody
- Prowadzi do jednego łańcucha przyczyn, a złożone problemy mają często kilka niezależnych przyczyn – wtedy lepiej sprawdza się diagram Ishikawy lub metoda 8D.
- Wynik zależy od wiedzy uczestników: zespół nie wskaże przyczyny, o której nie wie, a różne zespoły dochodzą do różnych odpowiedzi.
- Bez weryfikacji danymi każde „dlaczego” pozostaje hipotezą.
Najczęstsze błędy
- Zatrzymanie się na „błędzie człowieka” lub „braku uwagi” – to opis objawu, a nie przyczyna, którą da się usunąć zmianą procesu.
- Prowadzenie analizy przy biurku, bez obserwacji miejsca zdarzenia i bez danych.
- Zamknięcie analizy bez sprawdzenia, czy środek zaradczy rzeczywiście wyeliminował powtórzenia problemu.