Przyczyna źródłowa to przyczyna problemu leżąca na tyle głęboko w procesie, że jej usunięcie zapobiega ponownemu wystąpieniu problemu, a jednocześnie na tyle blisko, że organizacja ma na nią wpływ. Analiza przyczyn źródłowych (ang. root cause analysis, RCA) odróżnia objawy – to, co widać – i przyczyny bezpośrednie – to, co wywołało zdarzenie – od przyczyn systemowych, tkwiących w metodach, standardach, konstrukcji czy organizacji pracy.
Problem rzadko ma jedną przyczynę. Częściej jest skutkiem kilku czynników, które wystąpiły jednocześnie, np. niejasnego standardu, braku szkolenia i zużytego przyrządu. Określenie „przyczyna źródłowa” warto więc rozumieć jako zbiór przyczyn, które trzeba usunąć, by problem nie wrócił.
Jak to działa
- Opisz problem faktami: co, gdzie, kiedy, w jakiej skali – bez sugerowania przyczyny.
- Zabezpiecz klienta działaniem doraźnym (sortowanie, dodatkowa kontrola), ale nie myl go z rozwiązaniem.
- Zbierz możliwe przyczyny, np. na diagramie Ishikawy, i zweryfikuj je danymi lub próbą na miejscu.
- Dla potwierdzonych przyczyn zadawaj pytanie „dlaczego?” metodą 5 Why, aż dojdziesz do przyczyny systemowej.
- Wdróż środki zaradcze i po pewnym czasie sprawdź, czy problem nie powraca.
Warto osobno szukać przyczyny wystąpienia (dlaczego wada powstała) i przyczyny niewykrycia (dlaczego dotarła do klienta). Takie rozróżnienie stosuje m.in. metoda 8D.
Przykład
Sklep internetowy z odzieżą notuje wzrost zwrotów z powodu wysłania niewłaściwego rozmiaru. Objaw: pomyłki przy kompletacji. Przyczyna bezpośrednia: pracownik pobrał towar z sąsiedniej lokalizacji. Analiza wykazała dwie przyczyny systemowe działające jednocześnie. Rozmiary tego samego modelu leżały w sąsiednich, identycznie oznaczonych lokalizacjach, a skanowanie przy kompletacji wyłączono dla zamówień ekspresowych, by przyspieszyć pracę. Upomnienie pracownika niczego by nie zmieniło. Rozdzielenie rozmiarów w układzie lokalizacji i przywrócenie skanowania usunęło przyczynę wystąpienia, a skanowanie każdej sztuki przy pakowaniu – przyczynę niewykrycia. Liczba zwrotów z tego powodu spadła do pojedynczych przypadków w miesiącu.
Najczęstsze błędy
- Zatrzymanie się na „błędzie ludzkim”. To prawie zawsze objaw – właściwe pytanie brzmi, co w procesie pozwoliło na ten błąd.
- Szukanie jednej przyczyny tam, gdzie zadziałało kilka czynników naraz. Usunięcie tylko jednego z nich może zmniejszyć częstość problemu, ale go nie wyeliminuje.
- Uznanie analizy za zakończoną po wdrożeniu działań, bez sprawdzenia skuteczności po kilku tygodniach, zgodnie z cyklem PDCA.