Diagram Ishikawy (diagram przyczynowo-skutkowy, ze względu na kształt nazywany też diagramem rybiej ości, ang. fishbone) służy do zebrania i uporządkowania hipotez dotyczących przyczyn problemu. Problem zapisuje się w „głowie ryby”, a możliwe przyczyny – na „ościach” odpowiadających kategoriom. Narzędzie poszerza pole analizy, zanim zespół skupi się na poszukiwaniu przyczyny źródłowej.
Diagram upowszechnił w latach 60. XX wieku Kaoru Ishikawa, japoński specjalista od zarządzania jakością. Należy on do siedmiu podstawowych narzędzi jakości, obok m.in. diagramu Pareto.
Kategorie 5M, 6M i 8M
Podstawowy wariant 5M obejmuje:
- człowiek – kwalifikacje, szkolenie, obciążenie pracą,
- maszyna – stan techniczny, ustawienia, oprzyrządowanie,
- metoda – instrukcje, kolejność czynności, parametry procesu,
- materiał – surowce, komponenty, partie od dostawców,
- pomiar – przyrządy, sposób kontroli, wiarygodność danych.
Wariant 6M dodaje środowisko (temperatura, wilgotność, oświetlenie), a rozszerzenia 7M i 8M – m.in. zarządzanie oraz finanse lub utrzymanie ruchu. W procesach biurowych stosuje się też inne zestawy kategorii, np. ludzie, procesy, systemy, zasady.
Przykład
Na linii pakowania kawy 3,1% torebek miało nieszczelny zgrzew. Zespół zebrał hipotezy:
- człowiek: nowi operatorzy na zmianie nocnej,
- maszyna: zużyte szczęki zgrzewające, wahania temperatury grzałki,
- metoda: brak standardu ustawiania temperatury po zmianie folii,
- materiał: nowa folia od drugiego dostawcy,
- pomiar: kontrola szczelności tylko raz na zmianę,
- środowisko: wyższa wilgotność w lecie.
Weryfikacja danych wykazała, że większość wad pochodziła z partii nowej folii zgrzewanej w temperaturze ustawionej dla poprzedniej. Środki zaradcze – osobne parametry dla każdej folii zapisane w recepturze maszyny i kontrola szczelności co godzinę – obniżyły udział wadliwych torebek do 0,4%. Przyczynę systemową, czyli brak zarządzania zmianą materiału, doprecyzowano metodą 5 Why.
Najczęstsze błędy
- Traktowanie wpisów na diagramie jako potwierdzonych przyczyn – to hipotezy, które trzeba sprawdzić danymi lub eksperymentem.
- Zbyt ogólny opis problemu, np. „problemy z jakością”, przez co diagram obejmuje wszystko i nie prowadzi do działania.
- Poprzestanie na kategorii „człowiek” i wniosku „błąd operatora” bez pytania, co w metodzie, szkoleniu lub maszynie ten błąd umożliwiło; tu pomocne jest poka-yoke.